Ärztliche Zuweisung / Notwendigkeitsbescheinigung

Die Beratung ist nicht budgetrelevant für den zuweisenden Arzt!

Bitte führen Sie eine ernährungstherapeutische Beratung nach § 43 Absatz 2 SGB V durch für:

Name: ………………………………………………………..………….................................................................

Vorname:  ………………………………………………………..…………..........................................

geb: …………………….………………...........................................................................................

Straße: ………………………………………………………………………………................................

PLZ, Ort: …………………………………………………………………………….................................

Telefon: tags: ……………………..............…………..……abends:……………...…………...............

Diagnose / Befund:
 

Therapie / Medikation:

Arzt - Adresse / Stempel:
   

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Datum und Unterschrift der zuweisenden Ärztin / des zuweisenden Arztes

   
Dorothea Schmittner, Dipl.oec.troph.
Diplom – Ernährungswissenschaftlerin, Ernährungsberaterin, zertifiziert vom VDOe, 
anerkannt von den gesetzlichen Krankenkassen

Praxis: Uhlandstr. 1, 34119 Kassel, (in der Hippokrates Schule;  Klingel Brummelte)

Tel: 0561 / 5218248
email: dorotheaschmittner@web.de
www.ernährungsberatung-kassel.info

Mitglied im BerufsVerband Oecotrophologie e.V. (VDOe)